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甘孜州城乡居民基本医疗保险政策 解答
中国石渠门户网站 www.shiqu.gov.cn  发布时间:2019年10月31日 编辑:石渠县医疗保障局

一、什么是城乡居民基本医疗保险?

城乡居民基本医疗保险是将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合,建立的适用于全州城乡居民的基本医疗保险制度。城乡居民基本医疗保险整合后实行“六统一”:统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一协议管理、统一基金管理、统一医保目录。

二、哪些居民可以参加城乡居民基本医疗保险?

(一)具有甘孜州户籍未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的居民;

(二)甘孜州各类高校、中等专业学校、中小学校及幼儿园在(园)学生和少年儿童;

(三)未在异地参加基本医疗保险且在甘孜州暂住一年以上,参加城镇职工基本医疗保险确有困难的人员。

三、城乡居民医保有几档?个人缴费标准是多少?

居民医保实行个人缴费与政府补助相结合。甘孜州城乡居民基本医疗保险个人缴费标准设两个档次,第一档按照国家规定最低缴费标准执行;第二档在第一档的基础上增加200元。学生儿童按第一档缴费标准参保缴费,享受第二档医疗待遇。

中央、省、州、县财政对城乡居民参保给予补助,补助标准逐年上涨,2019年的政府补助标准已达520元/人/年。2020年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准第一档:250/人/年,第二档:450元/人/年

四、哪些人群个人缴费可享受政府补助?

政府对特殊人群参加城乡居民医保个人缴费给予补助。

(一)重度残疾人员(评定为一级、二级肢体、智力、精神及一级盲、二级盲视力残疾并持有州残联颁发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人)、低收入家庭60岁以上人员(60岁低收入城镇居民本人提出申请由社区公示审批)由政府按第一档个人缴费标准全额补助;城镇三无人员(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人)农村五保户、孤儿参保由医保部门从医疗救助资金按第一档个人缴费标准全额补助;优抚对象参保由民政部门从优抚对象医疗补助资金中按第一档个人缴费标准全额补助。

(二)城乡低保对象由医保部门从医疗救助资金中给予60元/人/年定额补助,其差额由个人缴纳。

(三)建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费,由财政部门按最低档次缴费标准给予全额代缴。

上述补助对象中,同时具备两种及以上补助条件的,按就高原则,只享受一种政府补助。

五、如何办理参保缴费?在什么时间办理?

(一)城乡居民参保登记时需提供以下证件:

  城乡居民户口薄原件及复印件或城乡居民身份证原件及复印件各1份。

低保、优抚对象、孤儿、农村五保户、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人和城镇三无人员,需提供证明其身份的《甘孜藏族自治州城乡居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》或其他有效期内的证明原件及复印件。

城乡居民自主选择档次按下列方式办理参保:在校学生(含大学生)、在园幼儿以学校、托幼机构统一组织参保并代收个人缴费;非在校儿童及其他居民以户为单位,由所在乡镇政府或所在地街道办(社区)统一组织参保并代收个人缴费;寺庙登记僧尼由所在寺庙管理委员会统一组织参保并代收个人缴费。

(二)参保缴费时间及待遇享受时间

城乡居民每年集中参保缴费时间为111日至次年331日,享受参保年度1月1日至12月31日期间的基本医疗保险待遇。基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴保险费不予退还。

新生儿在出生90日内上户办理参保缴费的,只需缴纳个人缴费金额;新生儿在出生90日后且在当年缴费截止日后上户办理参保缴费的,需缴纳个人缴费和政府补助合计金额。新生儿办理参保缴费后从出生之日起享受医疗保险待遇。

六、参加城乡居民基本医疗保险可以享受哪些待遇?

(一)门诊统筹报销待遇:参保城乡居民在州内县级及以下医院门诊就医购药发生的医疗费用,医疗机构按照比例直接报销,门诊统筹报销不设起付线,政策范围内门诊医疗费用乡镇卫生院(村卫生室)报销比例为80%,县级医疗机构报销比例为50%,选择第一档筹资标准缴费的年度内累计报销不超过100元/人,选择第二档筹资标准缴费的年度内累计报销不超过150元/人,家庭成员之间可以共享。

(二)慢性特殊疾病门诊医疗费报销待遇:慢性特殊疾病是指患病后需长期在门诊靠药物进行治疗的病种。

我州纳入慢性特殊疾病管理的病种有:1、高血压病(ⅱ、ⅲ级);2、ⅱ糖尿病;3、肝硬化;4、脑血管意外后遗症;5、慢性病毒性肝炎;6、帕金森病;7、心脏病(肺心病、高心病、冠心病;风心病)8、类风湿性关节炎;9、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗;10、包虫病; 11、精神病(重度精神病除外)。参保城乡居民凡患有上述11中疾病中的一种或多种,可凭二级及以上定点医院的诊断证明和相应的检查化验报告单据,到参保所在地医保经办机构申请办理慢性特殊疾病审批认定手续。

经医保经办机构认定纳入慢性特殊疾病管理的病种,在门诊发生的符合基本医疗保险政策范围的医疗费用扣去100元门槛费后,基金按50%报销。一个年度内,选择第一档缴费,累计报销不超过1000元,选择第二档缴费,累计报销不超1300元。

(三)重大疾病医疗费报销待遇:我州纳入重大疾病(含临床罕见疾病)管理的病种有:1、儿童先天性心脏病;2、白血病;3、耐多药肺结核;4、重度精神病;5、急性心肌梗塞;6、脑梗死;7、ⅰ型糖尿病;8、甲亢病;9、唇腭裂;10、艾滋病机会感染重大疾病;11、恶性肿瘤;12、再生障碍性贫血;13、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗;14、系统性红斑狼疮15、血友病;16、慢性肾功能不全;17、肾病综合症;18、骨髓增生性疾病;19、干燥综合征;20、地中海贫血;21、强直性脊柱炎;22、天疱疮;23、系统性硬化症;24、系统性硬皮病。上述24种重大疾病在定点医疗机构发生符合政策范围内的住院或门诊医疗费,城乡居民医保基金按下列标准报销:选择第一档筹资标准缴费的,州内一级公立医院和未定级公立医院(社区卫生服务中心、卫生院)支付比例为95%;州内二级公立医院和定点民营医院支付比例为80%;州外二级及以下公立医院和州内三级公立医院支付比例为75%;州外三级公立医院和定点民营医院支付比例为65%;州外未定点民营医院支付比例为45%。选择第二档筹资标准缴费的,在以上对应医院支付比例上增加10%。最低报销比例不低于70%,最高报销比例不超过95%。

(四)住院医疗费报销待遇

1、我州的起付线(门槛费)和封顶线标准为:

起付线(门槛费):州内一级公立及未定级公立医院为50元,州内二级公立医院和定点民营医院起付线为100元,州外二级及以下公立医院和州内三级公立医院为500元,州外三级公立医院和定点民营医院为700元,州外未定点民营医院为1500元。

2、封顶线:一个年度内城乡居民基本医疗保险基金报销封顶线为:选择第一档缴费的,累计报销不超过10万元(含住院报销、慢性特殊疾病报销、重大疾病报销),选择第二档缴费的,累计报销不超过15万元(含住院报销、慢性特殊疾病报销、重大疾病报销)。

3、报销比例:参保城乡居民住院发生符合政策范围的医疗费用在起付线标准以上基本医疗保险基金年度支付封顶线以下的,按下列标准报销:选择第一档缴费的,州内一级公立医院和未定级公立医院按90%报销,州内二级公立医院和定点民营医院按75%报销,州外二级及以下公立医院和州内三级公立医院按70%报销,州外三级公立医院和定点民营医院按60%报销,州外未定点民营医院按40%报销(急救抢救除外);选择第二档缴费的,在以上对应医院支付比例上增加5%。

(五)基本医疗保险基金床位费支付标准:三级医院:35元/床.日,二级医院:25元/床.日,一级及未定级医院:15元/床.日,危重抢救病房床位费(icu,ccu):60元/床.日。参保患者住院床位费低于支付标准的,按实际床位费计算,高于支付标准的按支付标准计算。

(六)参保居民发生的住院医疗费用享受了项目补助和其他救助的,扣除项目补助或其他救助资金占当此住院总费用的比例金额后给予报销。即基金报销=按当此住院总费用计算应报销金额×(100%-项目补助金额或其他救助资金÷当次住院总费用×100%)

(七)大病保险赔付:参保城乡居民住院费用按基本医疗保险政策规定报销后,个人承担政策范围住院医疗费用累计超过起付线8000元以上至3万元以下段大病保险按54%赔付,3万元及以上至8万元以下段大病保险按64%赔付,8万元及以上段大病保险按74%赔付。

(八)建档立卡贫困人口医保倾斜支付待遇:一是参保建档立卡贫困人口在州域内二级及以下定点医疗机构就医发生的医疗费用,在城乡居民基本医保、大病保险报销后剩余的政策范围内费用,由城乡居民倾斜支付资金给予90%报销,再由医疗救助(符合救助条件的对象)、医药爱心基金、卫生扶贫救助基金进行救助;在甘孜州人民医院(三甲)住院的政策范围内住院费用在基本医保、大病保险报销后,由倾斜支付资金给予50%报销;二是参保建档立卡贫困人口发生的医疗费用,城乡居民大病保险赔付起付线(门槛费)由8000元降低至4000元,分段支付比例提高5%;三是参保建档立卡贫困人口在州内定点医疗机构发生的政策范围内的慢性病门诊维持治疗医疗费用,在基本医疗保险报销后,由倾斜支付资金给予90%报销,在一个结算年度内最高支付限额为3000元。

(九)困难人员大病保险待遇。对重度残疾人员、低收入家庭60岁以上人员,城镇“三无”人员、农村五保户、孤儿、优护对象、城乡低保对象等困难人员,城乡居民大病保险起付线由8000元降低至4000元,分段支付比例提高5%。

七、如何报销医疗费用?

(一)参保居民因病在州内外已联网即时结算的定点医院住院,患者入院时出示本人身份证(户口簿)和社会保障卡,只需预交一定数额的费用,治愈出院结算医疗费用时,只需支付属于个人承担部分,属于医保基金报销的部分,直接在就医医院报销。

(二)参保人员在非联网结算的定点医院发生的医疗费用,先由个人全额支付,出院后持医院出院证、住院发票、医疗费用清单等原件资料,统一交寺庙管理委员会(或由本人)到参保所在地医保经办机构申请报销。

(三)参保人员在州内县级及以下医疗机构门诊就医购药发生的医疗费用,由医疗机构按照比例直接报销,个人只支付个人负担部分。参保人员因慢性特殊疾病和重大疾病在医疗机构门诊发生的医疗费用,先由个人全额支付,再持医院有效门诊发票、处方和医疗费用清单等资料到参保所在地医保经办机构申请报销。

(四)参保城乡居民患病就医转诊,要按照分级诊疗的相关规定,逐级转诊,由首诊医院出具转诊证明方可转上一级医疗机构,同时向参保地医保经办机构申请备案,未按分级诊疗转诊规定向参保地医保经办机构申请备案发生的住院医疗费用,按照城乡居民基本医疗保险规定的起付线和报销比例计算出报销金额的60%报销医疗费用,剩余的40%作为自费。

八、哪些医疗费用不能报销?

(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围以外的医疗费用;

(二)应当由第三方承担责任的非疾病医疗费用;因自伤、自残、酗酒、吸毒、戒毒、斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费;

(三)在境外(含港、澳、台)就医发生的医疗费用;中断参保缴费期间发生的医疗费用;弄虚作假的医疗费用;

(四)其他违反政策规定产生的医疗费用。

九、哪些情况属于医保欺诈行为?

(一)参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的;

(二)定点医疗机构及其工作人员隐瞒、编造病史,伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据等骗取医保基金的;虚假住院、挂床住院、冒名住院、分解住院等骗取医保基金的;虚计费用、分解收费、重复收费、串换药品套靠医疗保险服务项目等骗取医保基金的。上述行为构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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