中央人民政府 四川省人民政府| 甘孜州人民政府
石渠县医疗保障局 2019年医疗保障基金专项治理工作方案
中国石渠门户网站 www.shiqu.gov.cn  发布时间:2019年10月30日 编辑:石渠县医疗保障局

为提高医保经办能力,充分发挥医疗保障对定点医药机构医疗服务和医保费用的监控和约束作用,加大对欺诈骗保行为的打击力度,维护医保基金安全和参保人员权益,根据甘孜州医疗保障局《关于印发<2019年甘孜州医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》(甘医保发〔2019〕6号)的要求,结合我县医疗监管实际,特制定全县2019年医疗保障基金专项治理工作方案。

一、指导思想

深刻领会医保基金监管的重要政治意义,贯彻落实医药卫生体制改革的总体要求,强化基金监管对定点医药机构监督约束作用,提高医保基金的使用效率,坚决打击欺诈骗保行为,有力保障医保基金运行安全,维护广大参保群众的合法权益。

二、工作目标

通过专项治理促使医药机构遵纪守法,医药服务行为规范安全,建立自我约束机制,强化参保人员和医疗机构的法律意识。同时及时解决医保协议不规范、经办管理不到位、政策制定不科学等问题,探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制,不断提高医疗保障监管效率。

三、工作范围

全县所有定点医药机构,重点查处和打击医药机构欺诈骗取医保基金的违法违规行为。针对我县冒用建档立卡贫困人员身份就医现象突出的问题,对2019年至检查当日建档立卡贫困人员就医报销费用真实性进行全面核查。

四、工作方式

结合高发、多发的违规行为特点,根据不同的监管对象针对性开展检查。具体检查时,可通过查看医药的信息系统、分析医药的诊疗数据、查看仪器说明书、治疗项目内涵、收费项目内涵、查验科室存量(药、器材)、暗访突击、抽查走访出院病人等方式全口径(含异地)检查病人诊疗、收费明细、药械购销存等情况。

五、组织实施

成立专项治理领导小组,负责组织实施开展专项治理工作,负责沟通协调县公安局、县卫健局、县市场监管局、县审计局等部门,建立监管工作协调机制及联系会议制度,加大对欺诈骗保行为的打击力度。

(一)自查自纠阶段(2019年5月10日前)。要求辖区内定点医疗机构、药店就收费情况(分解收费、超标准收费、套用项目收费)、内审制度、基金稽核、履约检查、医保待遇办理、医保费用支付、冒名、冒用建档立卡贫困人员身份就医、社保卡套现、盗刷社保卡、串换药品、耗材等情况为重点内容,按照自身服务特点开展医疗保障基金安全自查自纠,并将自查自纠情况报送至县医保局,并根据自查情况进行整改。

    (二)现场检查阶段(2019年8月20日前)。此次专项治理检查以“聚焦重点、分类打击、对应政策”为要求,主要检查项目为药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院、冒名顶替住院,重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符,中医治疗项目的真实性以及诱导、虚假住院,建档立卡贫困人员医疗费用真实性等。检查时间以2019年1月至检查之日期间发生的医疗行为和医保费用,重要问题要追溯过往。现场检查方式及检查对象如下:

1.二级医院(县医院)。对县域每家医疗机构抽取6种耗材(3种高值耗材含人工关节、内固定材料、晶体、高分子材料等,3种低值耗材含记费输液器、氧气面罩、一般手术材料等)进行进货、使用和收费等进销存相符检查;以医院仪器治理收费项目(包括体外反博、电子生物反馈、各种电频、微波、光治疗、理疗)为准,反查医院5种以上常用治疗仪器的使用内涵与收费项目内涵是否一致,延伸至费用检查;抽查医院开展的5种以上中医治疗项目的治疗和收费真实性,重点在中医外治、针刺、灸法等。

2.各乡(镇、场)中心卫生院。抽查辖区内的卫生院5种销量排前的药品或耗材,并对其进货、使用和收费等进销存是否相符进行检查;对在院和出院病人进行询问、走访(5人次以上),排查是否存在诱导住院、虚假住院情况,并检查有无伪造医疗文书或票据、虚构医疗服务等情况;检查二级以下医院及卫生院现有治疗仪器和开展中医治疗项目,排查其使用内涵与收费项目内涵是否一致及治疗、收费的真实性。

3.定点药店。抽查辖区内定点刷卡药店销量排前的药品(5种以上)进行进销存相符检查,检查有无盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、副食品的行为,检查药师在岗情况。

4.参保人。核查伪造虚假票据报销、使用社保卡套现等行为,重点核查冒用建档立卡贫困人员身份就医报销行为。

(三)核查处置阶段(2019年9月20日前)。2019年服务协议为依据进行违规行为的认定,解决在检查过程中存在的问题,需解除协议的坚决解除协议,按程序、要求做好各项检查记录,保全证据以备行政及司法机关采信;对专项检查出的问题进行及时处理,对查实的重大违规案例,符合行政处罚的按程序移交,涉嫌违法犯罪的应及时移送司法机关。

(五)总结阶段(2019年10月30日前)。按照州局专项治理工作要求,根据治理工作开展情况,适时开展复查工作,并将检查结果整理汇总,提炼典型案例。

六、加强组织领导,强化纪律责任。

切实加强领导,有效组织,提高政治站位,切实从维护医保基金安全运行的角度开展此次专项行动,在检查过程中严格遵守国家法律法规,坚持依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,坚持公开、合法、有效地开展工作,确保工作顺利推进,取得实效。

                               石渠县医疗保障局

                                2019年9月24日

版权声明 | 使用说明 | 常见问题 | 联系我们 | 站点地图 |
版权所有:石渠县版权所有
主办单位:石渠县人民政府办公室
承办单位:石渠县人民政府办公室
备案号:蜀ICP备16003285号
技术支持:四川好亦同科技
官方微博 官方微信